胃腺癌（总论）
Adenocarcinoma of Stomach （overview）
更新时间：2018-05-06 15:29:00
概述：
胃腺癌是胃粘膜的恶性上皮性肿瘤，具有腺体分化。根据形态学不同，WHO 2019年胃肿瘤分类将胃腺癌分为管状腺癌、壁细胞癌、混合型腺癌、乳头状腺癌非特指型、微乳头状癌非特指型、粘液表皮样癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、髓样癌伴淋巴间质、肝样腺癌等多种亚型。
早期腺癌：限于黏膜及黏膜下层（无论淋巴结是否转移）；
进展期腺癌：浸润固有肌层或更深层。
诊断要点：
1. 多数发生于50岁及以上，男女发病之比约2:1，早期可无症状，中-晚期临床常见腹痛（可类似消化性溃疡）、贫血、呕吐及体重减轻，年轻患者的癌黏附性较差可伴腹内播散及腹水，女性可出现卵巢转移（Krukenberg肿瘤）。
2. 在胃癌发病率高的地区(亚洲、中南美洲和东欧)，约80%的病例发生在远端胃(胃体、胃窦和/或幽门)，胃窦-幽门部位最为常见。在北欧(包括英国)和美国，50-60%的胃腺癌位于贲门和/或胃底。
3. 大体检查
3.1 早期胃癌可分为三种主要类型:
3.1.1 0-I型（隆起型，高出黏膜面>3mm）
3.1.2 0-II型[0-IIa浅表隆起型（高出黏膜面<3mm）
3.1.3 0-IIb浅表平坦型
3.1.4 0-IIc浅表凹陷型轻微凹陷]
3.1.5 0-III型(凹陷型，深度凹陷)
3.2 进展期胃癌根据Borrmann分型法分为：
3.2.1 息肉样型（1型）：约占25%，常见于胃体
3.2.2 蕈伞型（2型）：约占35%，常见于胃窦
3.2.3 溃疡性（3型）：约占25%，常见于胃体
3.2.4 弥漫浸润性（4型）：约占15%，浸润全胃时称为皮革胃
4.组织学分型： 胃癌组织学态异质性明显，同一肿瘤不同区域及不同病人间形态学变化多样，这就导致了很多不同的组织学分类方案。2019年WHO将胃腺癌分为以下类型：
4.1 管状腺癌（Tubular adenocarcinoma）:这是最常见的亚型，由扩张的或裂隙状分枝小管组成，管径大小不一，也可以有腺泡结构。肿瘤细胞呈柱状、立方状或扁平状（腺腔内充满黏液和细胞碎片挤压所致细胞扁平）。
4.2 乳头状腺癌（Papillary adenocarcinoma）:这是一种相对罕见的亚型，占胃癌的2.7-9.9%。该亚型通常表现为外生性生长。组织学上呈分化良好的细长乳头状结构，表现为纤维血管结缔组织轴心被覆柱状或立方状肿瘤细胞。
4.3 低黏附性癌（Poorly cohesive carcinoma，PCC)：由分散的肿瘤细胞或小簇聚集的肿瘤细胞组成，缺乏完整的腺体。可以是印戒细胞类型，也可以为非印戒细胞类型。
4.4 黏液腺癌（Mucinous adenocarcinoma）:这种亚型占胃癌的2.1-8.1%，由恶性上皮细胞和细胞外黏液湖构成，其中黏液成分>50%。
4.5 混合性腺癌（Mixed adenocarcinoma）:占胃癌的6-22%。这些癌显示两种或多种不同的组织学成分，如腺状、管状、乳头状、印戒细胞或其它低黏附成分。任何明显的组织学成分都应在诊断报告中报告。现有资料表明，混合性腺癌患者的预后比只有一种成分的患者差。
4.6 伴有淋巴样间质的腺癌【gastric （adeno）carcinoma with lymphoid stroma】:占胃癌的1-7%。也被称为淋巴上皮样癌和髓样癌。肿瘤常发生于胃近端或残端，且多见于男性。其特征是在显著的淋巴细胞浸润背景上见不规则的片状、小梁状、不完整的小管或多边形合胞体样细胞，伴淋巴上皮病变。
4.7 肝样腺癌（Hepatoid adenocarcinoma）:肝样腺癌主要由大的多边形嗜酸性肝细胞样肿瘤细胞组成，占胃癌的0.3-2%。免疫组化染色肿瘤细胞AFP阳性，患者血清AFP水平升高。可见细胞质内胆汁淤积和胞浆内PASD阳性的嗜酸性小球。
4.8 微乳头状腺癌（Micropapillary adenocarcinoma）:该亚型的特征性形态学结构是周围有空晕的缺乏纤维血管轴心的肿瘤细胞簇，该成分在整个肿瘤中占10%到90%之间，可伴随管状或乳头状腺癌。
4.9 胃底腺型腺癌（gastric adenocarcinoma of fundic-gland type）:该亚型被认为是由泌酸性腺瘤发展而来，占内镜黏膜下剥离治疗的早期胃癌的1%。根据肿瘤的组成不同可分为三个亚类:主细胞为主型(约占报告病例的99%)、壁细胞为主型和混合型。
4.10 其它罕见的亚型包括黏液表皮样癌，潘氏细胞癌和壁细胞癌。
4.11 胃牵手型腺癌：也称为“爬行型”腺癌(crawling-type adenocarcinoma，CTAC ) 是一种组织学上由不规则融合的腺体组成的肿瘤，具有低级别细胞异型性，是一种分化好的肠型腺癌，易于在粘膜侧向扩散，2019 WHO消化系统肿瘤分类未将其作为独立肿瘤实体。
5. 组织学分级 仅适用于管状和乳头状腺癌。分化良好的腺癌由形态良好的腺体组成，而分化不佳的腺癌可能表现为实性区域或单个细胞。分级最好使用两级系统:低分级(以前的高分化或中分化)和高分级(以前的低分化)。
警示：
胃镜活检小标本的诊断有时具有挑战性，实际工作中常见以下几种风险，科室讨论或专科病理医生会诊可减少这些风险的发生率：
1） 过诊断：将人工假象误认为是浸润，或把良性病变、应性病变误认为是或癌前病变甚至为浸润性癌，造成临床过度治疗；
2） 低诊断或漏诊：将分化好的浸润性癌误诊为良性，造成患者失去手术切除的机会；
3） 肿瘤分类错误：如将高分化神经内分泌瘤误诊为浸润性腺癌，同样会造成临床治疗失当；
4） 不明确的诊断：由于取材的限制及病理医生受训、工作经验限制，病理医生在发报告的时候倾向于保守，常用倾向、可能、不排除等术语，导致临床医生不能确定治疗方案。这些病例经经验丰富的专家或专科病理医生会诊，部分病例是可以获得明确诊断的。
免疫组织化学染色：
胃型腺癌 Muc5AC 和 Muc6阳性， Muc2 和CD10阴性
肠型腺癌Muc5AC 和 Muc6阴性， Muc2 和CD10阳性
混合型 Muc5AC和/或 Muc6阳性, Muc2 和/或 CD10) 也阳性
未分化型:Muc5AC、 Muc6、 Muc2 、 CD10均阴性
鉴别诊断：
1. 胃异型增生：需要与早期黏膜内腺癌鉴别，无促纤维间质反应，结构异型性有限。
2. 胃淋巴瘤：与低分化腺癌鉴别，CD45阳性，角蛋白及CEA阴性。
3. 胃黄色瘤：泡沫状胞浆类似弥漫性胃癌，CD68阳性及角蛋白阴性。
4. Whipple病：角蛋白阴性，CD68阳性，电子显微镜下可见细菌。
预后：
黏膜内早期胃癌5年生存率>90%，淋巴结转移率0-7%；浸润黏膜下的早期胃癌5年生存率>80%，淋巴结转移率8-25%。
T2胃癌5年生存率65-81%，T3胃癌5年生存率35-44%，T4胃癌5年生存率16%。
治疗：
早期胃癌（pTis, pT1）可以选择内镜下黏膜切除。
进展期胃癌手术切除辅助放化疗。不能手术切除或转移的病例可以选择化疗加靶向治疗（抗HER2、VEGFR2F单克隆抗体治疗）；近年来免疫检测点治疗为晚期胃癌的治疗带来了新的希望。
参考文献：
2. Maresch J et al: Her-2/neu gene amplification and over-expression in stomach and esophageal adenocarcinoma: from pathology to treatment. Crit Rev Oncol Hematol. 82(3):310-22, 2012
3. Streppel MM et al: Mucin 16 (cancer antigen 125) expression in human tissues and cell lines and correlation with clinical outcome in adenocarcinomas of the pancreas, esophagus, stomach, and colon. Hum Pathol. 43(10):1755-63, 2012
4. WHO 消化系统肿瘤分类，2019，第五版
