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传统型结直肠腺瘤(总论)

Conventional colorectal adenoma

夏成青

更新时间:2021-09-28 14:21:57

概述:

传统型结直肠腺瘤是由异型增生的上皮组成的良性或恶性前体病变,使用修饰词传统是将其与锯齿状腺瘤区分。

发病部位:从回盲瓣到肛门直肠交界处均可发生

诊断要点:

1. 临床特征:大多数无并发症的腺瘤患者是无症状的,但常有大便潜血,这是一般筛查试验的基础。较大的病变可有明显的症状,如明显出血、腹痛和排便习惯改变等。远端大的绒毛状腺瘤可有分泌性腹泻;

2. 大体外观:在内镜或病理标本肉眼检查时,腺瘤可表现为有蒂息肉状、无蒂突起、轻微隆起扁平或凹陷的外观;

3. 组织学类型:根据绒毛成分的多少、息肉的大小2019版WHO消化系统肿瘤分类将传统型腺瘤可分为以下几种

3.1 管状腺瘤tubular adenoma)为最常见的类型,低倍镜下表现为正常的隐窝结构大部分被保留,隐窝有不同程度的伸长和腺体数量的增加;可以伴有少量绒毛成分(<25%)高倍镜下可见不同程度的细胞异型

3.2 管状绒毛状腺瘤tubulovillous adenoma)由绒毛和管状结构共同构成,小肠绒毛相似的绒毛成分占比25%-75%之间;

3.3 绒毛状腺瘤villous adenoma:绒毛成分>75%,可伴有少量管状结构。

3.4 进展型腺瘤(Advanced adenomas):并非独立的肿瘤实体,是一组组形态不同的病变,包括所有直径>10mm的腺瘤、管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤、高级别异型增生和黏膜内腺癌。

4. 细胞学亚型:传统型腺瘤根据细胞组成不同可分为几个形态学亚型,这些亚型都比较少见:

4.1 富于潘氏细胞性(Paneth cell-rich)20%的腺瘤中观察到多少不等的Paneth细胞,在近端腺瘤和年轻患者中更常见;

4.2 鳞状化生:不足0.1%的腺瘤中存在鳞状成分,可表现为桑椹样结构或真正的鳞状上皮化生(包括角化);

4.3 透明细胞:另有不足0.1%的腺瘤可见透明细胞。

 5. 腺瘤的分级:根据细胞异型增生的程度不同,WHO将传统型腺瘤分为低级别和高级别2级。

5.1 高级别的特征是低倍镜下见腺体明显复杂、拥挤,腺体不规则、筛状结构和腔内坏死等,高倍镜下见细胞极性明显丧失,细胞核明显增大,核仁突出,染色质分散,常伴有非典型有丝分裂;

5.2 低级别异型增生跨度比较大,其一端与正常上皮接近,可能仅表现为细胞核比背景细胞稍大,另一端则与高级别异型增生无限接近。

6. 假浸润或上皮异位:部分病例可伴有假性浸润,表现为腺瘤上皮脱垂至息肉头部、茎或更深处,常伴有细胞外黏液、出血和含铁血黄素,由蠕动和脱垂造成的创伤。

7. 黏膜内癌: 肿瘤性细胞(异型增生)穿过基底膜浸润固有层,但未穿过黏膜肌层。可见单个细胞浸润或小的不规则成角的管状浸润,显著的背靠背筛状膨胀性浸润。无转移性风险。部分学者反对这种情况下使用“癌”这个词。


注意:下列两种情况是病理诊断的难点,不同病理医生间诊断意见可能不同,通常需要多名病理学家进行讨论或请专科病理医生会诊。

1. 异型增生的分级具有一定的主观性,不同病理医生诊断意见可能不同。

2. 假浸润有时似恶性肿瘤,特别是在高级别异型增生病例中,很难区分假浸润与早期结直肠癌,因此不同病理医生间诊断一致性较差。

预后:

大多数腺瘤不会进展为癌。但多发的腺瘤、大的腺瘤、绒毛成分比例高的腺瘤、高级别异型增生范围大的腺瘤等结直肠癌的风险会增高。

参考文献:

WHO 消化系统肿瘤分类,2019,第五版
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